ประเภทเรื่องที่ต้องการร้องเรียน * ชื่อ * นามสกุล * เบอร์โทรศัพท์ * Email * ที่อยู่ (ข้อมูลที่ต้องใช้จริงที่อยู่ตามบัตรประชาชน และที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้) จังหวัด อำเภอ ตำบล รหัสไปรษณีย์ ช่องทางที่พบเว็บไซต์ผิดกฎหมาย (เช่น website) ชื่อเว็บไซต์ / URL * ความประสงค์ของผู้ร้อง รายละเอียดการร้องเรียน * หลักฐานเพิ่มเติม *